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心腎共病，阿羅洛爾打破疾病惡性循環(huán)，心腎同治全面獲益

2024-06-07

【基本情況】

患者，男，59歲。現(xiàn)病史：2014年因尿中泡沫增多，查尿蛋白2+，未予特殊治療。2015年因下肢浮腫至南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟科，查大量蛋白尿伴有低蛋白血癥，行腎活檢診斷為膜性腎病，給予強(qiáng)的松、來氟米特、雷公藤多甙等治療后效果不佳。2016年出現(xiàn)腎功能異常。2020年4月于我科查血肌酐471μmol/L，給予中藥、降壓等保腎治療。而后血肌酐逐漸升高。2020年12月查血肌酐升高達(dá)790μmol/L，入住我科。

既往史：高血壓病史18年，口服纈沙坦氨氯地平85mg qd+多沙唑嗪4mg qd+美托洛爾緩釋片 23.75mg qd控制血壓，血壓控制在120/60左右。糖尿病13年，目前血糖穩(wěn)定，否認(rèn)“冠心病、慢性胃炎、肝炎、傷寒、結(jié)核”等病史，否認(rèn)其他手術(shù)及輸血、外傷史。否認(rèn)食物及藥物過敏史。適齡婚育，育有1子，配偶及兒子體健。

【體格檢查】

T：36.5 ℃ BP：157/90mmHg 體重：54kg 身高：163cm

神清，精神可，貧血貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自動體位，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

【輔助檢查】

血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞（WBC）3.28*10⁹/L，血紅蛋白（Hb）59g/L，血小板（PLT）93*10⁹/ L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）9.8mg/L；

尿常規(guī)：Pro3+，葡萄糖2+；尿蛋白定量 5.246g；

血生化：血尿素氮（BUN）31.46mmol/L，血清肌酐（Scr）852μmol/L，K 5.47mmol/L，Ca 1.88mmol/L，P 1.6mmol/L，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP） 17.8mmol/L，血清白蛋白（ALB） 22.2g/L，eGFR 2.4ml/min/1.73m²；

甲狀旁腺激素（PTH）：152.3pg/ml；

心電圖：1、竇性心律，心率75次/分；2、正常范圍心電圖。

【入院診斷】

膜性腎病、慢性腎臟病（CKD）5期、腎性貧血、高血壓3級（高危）、糖尿病

【治療方案】

2020年10月，行腹膜透析（PD）置管術(shù)，開始持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD，低鈣1.5%*3次）。出超：500ml/d左右，尿量約1000ml。

保腎片3次/日，至靈菌絲膠囊1g 3次/日；控制血壓：纈沙坦氨氯地平85mg 2次/日+多沙唑嗪緩釋片4mg 1次/日+美托洛爾緩釋片47.5mg 1次/日；琥珀酸亞鐵片0.1g2次/日；骨化三醇膠丸0.5ug 1次/日，碳酸司維拉姆片0.8g 1次/日；復(fù)方a-酮酸片2520mg 3次/日；

【隨訪情況】

因此，降壓是腎科醫(yī)生永恒的話題，臨床上應(yīng)在治療過程中評估患者血壓達(dá)標(biāo)的獲益和風(fēng)險，并相應(yīng)調(diào)整治療方案。腎性高血壓患者降壓藥物治療的目的首先是通過藥物降低血壓，延緩腎功能減退和終末期腎病的發(fā)生，預(yù)防或延緩心腦血管疾病（腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡2。此外，有效控制血壓，還可預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。

CKD常需要聯(lián)合使用降壓藥物控制血壓，一項納入147項研究和近100萬名原發(fā)性高血壓患者的Meta分析顯示，血壓下降10/5mmHg可減少1/4的冠心病風(fēng)險，1/3的卒中風(fēng)險，心力衰竭風(fēng)險也隨之下降1/4，且兩種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合時，可降低冠心病發(fā)生風(fēng)險40%，卒中發(fā)生風(fēng)險50%?。

在藥物選擇方面，大量研究證實，α/β受體阻滯劑具有獨特的α和β雙受體阻滯作用，在協(xié)同強(qiáng)效降壓的同時，其不良反應(yīng)可因同時存在另一受體的阻滯效應(yīng)而減輕，使其既具備改善胰島素抵抗、不加重脂代謝紊亂等優(yōu)點，又具有擴(kuò)張血管、降低周圍血管阻力、減少心搏出量、減慢心率等作用，可有效降低心肌氧耗而起到保護(hù)心臟的作用，還能減輕腎臟組織的纖維化，且長期治療對腎功能無不利影響^1,6。因此，α/β受體阻滯劑可達(dá)到保護(hù)心、腎等靶器官的目的^6,7。

與傳統(tǒng)β受體阻滯劑（包括第一代非選擇性β受體阻滯劑和第二代選擇性β1受體阻滯劑）相比，第三代α/β受體阻滯劑如阿羅洛爾作用較強(qiáng)，對高血壓患者體內(nèi)α和β受體有均衡的阻斷作用，可抑制血管收縮緊張度上升所致的末梢血管收縮，表現(xiàn)出良好的降壓效果，故其口服降壓療效優(yōu)于卡維地洛和拉貝洛爾?。用藥一般從小劑量開始，可根據(jù)患者年齡、血壓、心率和心功能狀況等適當(dāng)增減劑量。

綜上所述，腎性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓，臨床上應(yīng)在治療過程中評估患者血壓達(dá)標(biāo)的獲益和風(fēng)險，并相應(yīng)調(diào)整治療方案。α/β受體阻滯劑如阿羅洛爾可有效控制腎性高血壓患者的血壓，且具有保護(hù)心、腎的作用，在高血壓治療中具有明顯的優(yōu)勢和重要的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)：

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6.第八屆中華腎臟病學(xué)會慢性腎臟病高血壓治療專家協(xié)作組. α/β受體阻滯劑在慢性腎臟病高血壓治療中的實踐指南[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(48):3812-3816.

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來源：醫(yī)脈通腎內(nèi)頻道