醫保局最新回應：基金夠用嗎？集采是否影響了創新？DRG絕不是簡單的控費！
2024-06-17
4月11日，國家醫保局召開2024年上半年例行新聞發布會，國家醫保局有關負責人表示，2023年醫保基金運行總體平穩，統籌基金實現合理結余。
據介紹，2023年1—12月份，基本醫療保險統籌基金（含生育保險）總收入2.7萬億元，總支出2.2萬億元，統籌基金當期結余5000億元，統籌基金累計結余3.4萬億元。其中，職工醫保統籌基金累計結余2.6萬億元，資金量看上去不少，但因為要用于保障退休職工的保障問題，需要保持合理規模；居民醫保統籌基金累計結余7600多億元，仍處于緊平衡狀態。
2023年基金支出恢復性增長
基金支出方面，有關負責人介紹，職工和居民基本醫保基金支出同比分別增長16.9%和12.4%，一方面，反映出醫保進一步保障了參保群眾的醫保待遇享受和定點醫藥機構的基金支付。參保群眾就醫需求更有保障，2023年，全國門診和住院結算82.47億人次，同比增長27%。
另一方面醫療保障范圍進一步擴大，很多新藥好藥新技術相繼納入醫保目錄，僅2023年有126種藥品新納入醫保目錄，同時醫療保障服務更加便捷，年內跨省直接結算1.3億人次，讓群眾更加便捷地享受到醫保服務，減輕他們的經濟負擔和時間成本。
需要說明的是，隨著人口老齡化程度加深和職工在職退休比下降等，對醫療支出剛性增加會持續存在，比如，年醫療衛生機構就診次數已經從2006年的44.6億增長到2022年的84.16億人次，衛生總費用從2006年9800多億元，增加到2022年8.5萬億元，人均衛生費用也達到了6044元。
這些變化既是人口結構變化帶來的結果，也是經濟社會的進步和物價水平提高帶來的結果，需要醫保部門持續深化支付方式改革，合理控制費用增速和住院率等，確保基金平穩運行。
基金使用范圍進一步擴大
職工個人賬戶支出范圍擴大，可用于家庭成員共同使用，另一方面，門診醫藥費用納入基金報銷范圍后，參保職工可以享受到更好的門診保障待遇。2023年，3.26億人次享受職工醫保門診待遇，個人賬戶支出同比增長7.9%。下一步，國家醫保局還將推動解決個人賬戶跨統籌區共濟的問題，使參保人進一步從門診共濟改革中受益。
在國談藥物落地方面，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇介紹，新版藥品目錄是從2024年1月1日起執行的，2024年1-2月，醫保基金已為397個協議期內談判藥品支付154.5億元，3950萬人次的參保患者從中受益。
以用于治療慢性心力衰竭和原發性高血壓的藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片為例，進醫保目錄前，該藥日均治療費用近70元，2019年準入談判及兩次續約后，現個人日均治療費用經基本醫保報銷后不足5元，切實減輕了患者用藥負擔，初步統計，僅1-2月份就有超過500萬人次獲益。統計顯示，目前全國公立醫院采購的藥品中，目錄內品種的采購金額占比已超過90%。
在集采方面，費用降低、質量和可及性提升、結構升級
國家醫保局價格招采司司長丁一磊介紹，一是治療費用降低。主要體現在2個方面：一方面，原先價格嚴重虛高的藥品耗材價格下降。比如人工關節集采后，我們關注到有媒體報道湖南一位患者，集采前左側髖關節置換使用了6萬元的全陶瓷關節假體，手術總花費8萬元；集采后又做了右側髖關節置換手術，同樣的陶瓷關節只需8000多元，總費用僅3萬元，患者感受到了實實在在的實惠。
另一方面，質優價宜的產品打開了市場，原先有些藥品耗材不同廠家間價格差異很大，有的特別高，有的盡管價格適宜，但在現有購銷體系下因種種因素無法打開市場，集中采購的價格發現機制將低價產品用“帶量”方式推送至使用端。如降糖藥二甲雙胍中選價不到1毛錢每片，中選產品年用量達110多億片，占該藥總用量的84%。
二是質量和可及性提升。我們跟蹤分析集采藥品使用情況，發現集采前患者使用原研藥和通過一致性評價仿制藥的用量占比約為50%，集采后大幅提升到95%左右，優質藥品成為用藥主流。
再比如，我國約有3000萬乙肝患者，但集采前由于新一代抗病毒藥物價格昂貴，大量患者沒有得到規范治療，恩替卡韋、替諾福韋等新一代抗病毒藥物納入集采降價后，迅速取代老一代抗病毒藥，顯著提升乙肝患者治療質量。世界衛生組織認為，中國的集采打破乙肝抗病毒藥物的高價壁壘，有助于實現2030年消除病毒性肝炎作為公共衛生威脅的目標。
三是結構升級。集采促進新一代藥品耗材可及性增強，加速對“老藥”的替換，臨床用藥用械結構升級。
比如，胰島素集采后，二代與三代胰島素的使用比例從4:6調整到3:7。心臟支架集采促進材質性能更好的鉻合金支架使用比例由60%上升到95%以上。
再比如，以前大多白內障患者手術選用價格較低的單焦點晶體，只能看清遠處，解決“看得見”問題；人工晶體集采落地后，既能看清遠處又能看清近處的雙焦點晶體，以及遠中近都能看清的三焦點晶體價格更加惠民，將有更多白內障患者“看得清”“看得舒服”，極大改善患者視覺質量。
那么，集采是否影響了創新？醫保部門在支持醫藥行業創新方面做了哪些工作？
國家醫保局價格招采司司長丁一磊介紹，集采推進幾年來，行業內一直有觀點認為，集采導致企業“不賺錢”了，影響了創新研發的積極性。這里我主要從集采與創新的關系展開介紹。
第一，在缺乏公平競爭的環境中，高價格不一定帶來真創新。過去藥價高企的時代，藥價中約30%-40%是銷售推廣費用，高價格獲得的收入并沒有用于創新、沒有用于質量提升，甚至沒有形成企業利潤，而是成為流通環節的“水分”。
比如，多部門聯合查處的注射用硫酸多黏菌素B案件中，相關企業和個人合謀將生產成本幾十元的藥品加價至2000多元銷售，虛增加價涉嫌用于商業賄賂。該藥經約談后從2000多元降至100多元，如果不講這一背景，有人可能擔心降這么多會不會無法覆蓋成本、會不會影響企業利潤、會不會影響創新。
第二，集采促進公平競爭，讓過專利期的“老藥”價格回歸合理。創新藥一般享有10多年專利保護期，這期間可享受排除競爭、獨占市場的收益，這也是對企業艱辛研發和巨大投入給予的鼓勵和補償。創新藥過專利期后，理應更多考慮社會效益，應當直面公平的市場競爭，不能永遠拿20年前的研發說事。其他企業可以仿制，并經過嚴格審評審批后推向市場，造福廣大患者。
仿制藥由于節省了大量研發“試錯”成本和臨床醫生認可的過程，隱性成本明顯低于創新藥。但在國內藥品市場，過去由于缺乏公開透明的競爭，大量“老藥”專利期滿后仍維持高價，長期在醫療機構藥品銷售排行中“霸榜”。
藥品集采讓原研藥與通過一致性評價的仿制藥同臺競爭，使藥品市場回歸效率和質量比拼。已開展的9批國家組織藥品集采有1600多個產品中選，其中國產仿制藥占96%，原研藥開始出現“量價雙降”的專利懸崖，國內用藥格局逐漸回歸國際經驗和藥品本身價值規律，最終讓群眾受益。
第三，集采重塑行業生態，為創新研發營造良好環境。集采前，醫藥企業普遍認可的核心競爭力不是創新、質量和效率，而是謀求高定價，走高回扣、高銷量模式。在各類藥品交易會上，企業對“好藥”的介紹往往是價格空間大、適應癥廣、開發潛力高等。這種環境下既導致行業缺乏創新積極性，又增加患者負擔，還容易惡化行業生態。
集采中選產品無須營銷、無須再開發醫院、無須所謂“費用”即可直接“帶量”進入醫院，從機制上跳過了行業中所謂“客情維護”“市場開發”等，一定程度不再需要銷售代理，營造了風清氣正的行業環境。
廣大企業也認識到，以往注重營銷的“老辦法”不靈了，需要真正憑創新、質量和效率立足市場。集采實施幾年來，醫藥產業研發創新動力強勁，醫藥工業全行業研發投入年均增長23%，國內在研新藥數量躍居全球第二位，2023年國家藥監局批準上市創新藥40個品種。這些都說明集采后醫藥行業不僅沒有放慢創新腳步，反而更加明確發展戰略和趨勢定位，加速向創新轉型。
此外，在患者對疾病支付能力和醫保基金“大盤子”有限的前提下，集采擠出“老藥”價格水分，能夠發揮“騰籠換鳥”效應，為更多新藥好藥納入醫保騰出空間。
關于這方面情況，請我的同事具體介紹。
國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇：
國家醫保局成立以來，積極發揮醫保戰略購買優勢，創新建立醫保目錄準入談判機制，每年動態調整醫保目錄。與集采主要針對過專利期的仿制藥不同，醫保目錄談判對象主要為調整當年5年內經國家藥監部門批準上市的新通用名藥品。通過建立覆蓋申報、評審、測算、談判等全流程的創新藥支持機制，支持更多新藥好藥納入醫保，主要做法體現在以下方面。
一是建立了適應新藥準入的動態調整機制。目錄調整重點聚焦于5年內新上市藥品，新藥從獲批上市到納入目錄的報銷時間已從原來的5年左右降至1年多，80%以上的創新藥能在上市后2年內進入醫保。2023年目錄調整中，有57個藥品實現了“當年獲批、當年納入目錄”。
二是評審評價支持真創新。完善支持創新藥發展的談判和續約規則。在價格談判階段，秉承循證原則，借助衛生技術評估理念和技術從安全性、有效性、經濟性、創新性等多維度綜合研判藥品價值，實現價值購買。在納入后的續約階段，進一步優化了規則，適當控制續約、新增適應癥降價的品種數量和降幅，大多數談判藥品能夠以原價或較小的降幅續約或新增適應癥。
三是支持目錄落地，實現快速放量。推動目錄新增品種進醫院，明確不得以藥占比、總額限制為由拒絕藥品合理使用。同時建立了醫療機構和零售藥店的“雙通道”供藥渠道，讓暫時進不了醫院的藥品先進藥店，患者使用也可以報銷。從運行情況看，新藥談判進入目錄后，絕大部分都實現了銷售量和銷售額雙雙大幅攀升的情況。
2024年是DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的最后一年，工作進展情況如何？
國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇：
醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式，如按項目付費、按病種付費、按床日付費等，不同支付方式對臨床診療行為有不同的引導作用。我們所說的DRG和DIP都是按病種付費的具體形式，其目的是將復雜的臨床診療盡可能地標化，實現相同的病種之間可比較、可評價，醫保支付與醫療機構收入都有合理的預期。
DRG的全稱是按病組付費，其基本邏輯是“歸類”，根據不同疾病住院治療所耗醫療資源，將疾病分為600多個細分組，并為每個組別確定相應的支付標準。
DRG是世界范圍內主流的醫保支付方式，大多數經濟合作與發展組織(OECD)國家都實施DRG付費，還有20多個中低收入國家也在使用DRG付費。
DIP的全稱是按病種分值付費，是我國原創的一種將大數據技術和我國醫療實際相結合的支付方式，其基本邏輯是“列舉”，將有同樣疾病診斷和治療方式的病例作為一個病種，選取能覆蓋絕大多數病例的1萬多個病種作為核心病種目錄庫，并以既往歷史費用數據為基礎，為每個病種確定相應的支付標準。
DRG在我國的試用已經有比較長的歷史。上世紀八十年代北京市衛生部門就在國內率先引進DRG方法，并將研究成果用于醫院管理。2011年以后，衛生部門在醫療服務績效評價、原新農合支付方式改革、按病種收費試點等領域都開展應用了DRG的思路方法。北京、沈陽等城市也將DRG用于醫保實際付費，取得了積極的成效。
國家醫保局成立以后，堅決貫徹落實黨中央、國務院關于“推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式”的要求，先后啟動DRG和DIP支付方式國家試點，并在此基礎上開展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動”，指導各地分階段、抓重點、階梯式推進支付方式改革工作。
到2023年底，全國超九成統籌地區已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區住院醫保基金按項目付費占比下降到四分之一左右。通過改革，醫保支付結算更加科學合理，在群眾負擔減輕、基金高效使用、醫療機構行為規范等方面都取得積極效果。
需要說明的是，醫保部門推行DRG/DIP支付方式改革的目的絕不是簡單的“控費”，而是通過醫保支付杠桿，引導醫療機構聚焦臨床需求，采用適宜技術因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權益。DRG/DIP的病種支付標準都是以歷史費用數據為基礎、運用大數據方法科學測算得出，并隨社會經濟發展、物價水平變動等適時提高，能夠保證患者得到合理、必要的治療。事實上，每年醫保基金支出都維持了一個較為合理的增長趨勢，并高于GDP和物價的增幅。
為了支持臨床新技術應用、保障重病患者充分治療，支付方式改革中還引入了符合條件的新藥新技術可不納入病種支付標準的“除外支付”規則，顯著高于病種平均費用的重癥病例“特例單議”規則，這些都可按實際發生的費用結算，請廣大醫療機構和醫務人員放心。
同時也要強調，國家醫保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規定，對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，我們堅決反對并歡迎群眾向當地醫保部門舉報，也可以直接向國家醫保局舉報（電話010-89061397），我們將對相應醫療機構予以嚴肅處理。
當然，醫療問題非常復雜，醫療領域技術進步也很快，醫保支付政策肯定有與醫療實際不匹配、落后于臨床發展的地方。為此國家醫保局正在建立面向廣大醫療機構、醫務人員的意見收集機制和DRG/DIP分組規則調整機制，以醫務人員提出的意見建議和客觀發生的醫療費用數據為基礎，對DRG/DIP分組進行動態化、常態化的調整完善，定期更新優化版本，確保醫保支付方式科學性、合理性，充分回應醫療機構訴求，更好促進醫保、醫療協同治理和發展。
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